Municipalities and Societies shall pay benefits for the types of medical treatment listed in the following items with respect to an insured person's illness and injury; provided, however, that this shall not apply during any period in which the Householder or Society member of the household to which such insured person belongs is subject to the application of Article 54-3, paragraph (1) or the main clause of paragraph (2) with respect to such insured person:
市町村及び組合は、被保険者の疾病及び負傷に関しては、次の各号に掲げる療養の給付を行う。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者について第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている間は、この限りでない。
medical examinations;
診察
provision of medication or materials for medical treatment;
薬剤又は治療材料の支給
treatment, operations or any other medical treatment;
処置、手術その他の治療
in-home medical care management as well as caretaking and any other nursing involved in in-home medical care;
居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
hospitalization or visiting a clinic, and caretaking and other nursing incidental to medical treatment provided there.
病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
Benefits for the following types of medical treatment shall not be included in the benefits set forth in the preceding paragraph:
次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。
medical treatment which consists of the provision of meals and is given in combination with the type of medical treatment listed in item (v) of the preceding paragraph (excluding hospitalization in a sanatorium ward as set forth in Article 7, paragraph (2), item (iv) of the Medical Treatment Act (Act No. 205 of 1948) and care and other nursing incidental to the medical treatment there which is provided to an insured person whose 65th birthday is on any month before the month in which said person receives the relevant medical treatment (hereinafter referred to as a "Person Specified as Hospitalized Long-term and Insured")) (hereinafter referred to as "Dietary Treatment");
食事の提供たる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの(医療法(昭和二十三年法律第二百五号)第七条第二項第四号に規定する療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であつて、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者(以下「特定長期入院被保険者」という。)に係るものを除く。以下「食事療養」という。)
the following types of medical treatment given in combination with the type of medical treatment listed in item (v) of the preceding paragraph (limited to medical treatment provided to a Person Specified as Hospitalized Long-term and Insured; hereinafter referred to as "Living Support"):
次に掲げる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの(特定長期入院被保険者に係るものに限る。以下「生活療養」という。)
medical treatment consisting of the provision of meals;
食事の提供たる療養
medical treatment consisting of the creation of an appropriate environment for medical treatment in terms of temperature, lighting and water supply;
温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成たる療養
evaluation treatment (meaning the evaluation treatment as set forth in Article 63, paragraph (2), item (iii) of the Health Insurance Act; hereinafter the same shall apply);
評価療養(健康保険法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養をいう。以下同じ。)
patient-requested treatment (meaning the patient-requested treatment as set forth in Article 63, paragraph (2), item (iv) of the Health Insurance Act; hereinafter the same shall apply);
患者申出療養(健康保険法第六十三条第二項第四号に規定する患者申出療養をいう。以下同じ。)
selective treatment (meaning the selective treatment as set forth in Article 63, paragraph (2), item (v) of the Health Insurance Act; hereinafter the same shall apply).
選定療養(健康保険法第六十三条第二項第五号に規定する選定療養をいう。以下同じ。)
When an insured person seeks to receive the benefits set forth in paragraph (1), the insured person is to receive confirmation of being an insured person from the health insurance-covered medical institution, etc. of the insured person's choice (meaning the health insurance-covered medical institution or health insurance-covered pharmacy prescribed in Article 63, paragraph (3), item (i) of the Health Insurance Act; hereinafter the same applies) by electronic eligibility confirmation (meaning that a person seeking to receive medical treatment from a health insurance-covered medical institution, etc., or a person seeking to receive designated home nursing prescribed in Article 54-2, paragraph (1) from a designated home-nursing provider prescribed in that paragraph, makes an inquiry to a Municipality or Society about information pertaining to eligibility as an insured person (including information necessary for claims for expenses pertaining to insurance benefits) by a method of transmitting an electronic certificate for user verification (meaning the electronic certificate for user verification prescribed in Article 22, paragraph (1) of the Act on Certification Business of the Japan Agency for Local Authority Information Systems in Relation to Electronic Signatures, etc. (Act No. 153 of 2002)) recorded on an Individual Number Card (meaning the Individual Number Card prescribed in Article 2, paragraph (7) of the Act on the Use of Numbers to Identify a Specific Individual in Administrative Procedures (Act No. 27 of 2013)) or by any other method specified by Order of the Ministry of Health, Labour and Welfare, receives a response from the Municipality or Society by a method using an electronic data processing system or other method using information and communications technology, provides that information to the health insurance-covered medical institution, etc. or designated home-nursing provider, and receives confirmation of being an insured person from that health insurance-covered medical institution, etc. or designated home-nursing provider; hereinafter the same applies) or by any other method specified by Order of the Ministry of Health, Labour and Welfare (hereinafter referred to as "electronic eligibility confirmation, etc."), and then to receive the benefits set forth in paragraph (1); provided, however, that this confirmation is not required if the case falls under a case specified by Order of the Ministry of Health, Labour and Welfare.
被保険者が第一項の給付を受けようとするときは、自己の選定する保険医療機関等(健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関又は保険薬局をいう。以下同じ。)から、電子資格確認(保険医療機関等から療養を受けようとする者又は第五十四条の二第一項に規定する指定訪問看護事業者から同項に規定する指定訪問看護を受けようとする者が、市町村又は組合に対し、個人番号カード(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成二十五年法律第二十七号)第二条第七項に規定する個人番号カードをいう。)に記録された利用者証明用電子証明書(電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律(平成十四年法律第百五十三号)第二十二条第一項に規定する利用者証明用電子証明書をいう。)を送信する方法その他の厚生労働省令で定める方法により、被保険者の資格に係る情報(保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む。)の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、市町村又は組合から回答を受けて当該情報を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提供し、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から被保険者であることの確認を受けることをいう。以下同じ。)その他厚生労働省令で定める方法(以下「電子資格確認等」という。)により、被保険者であることの確認を受け、第一項の給付を受けるものとする。ただし、厚生労働省令で定める場合に該当するときは、当該確認を受けることを要しない。
療養の給付
厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養(次号の患者申出療養を除く。)として厚生労働大臣が定めるもの(以下「評価療養」という。)
療養の給付
高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの(以下「患者申出療養」という。)
療養の給付
厚生労働大臣の指定を受けた病院若しくは診療所(第六十五条の規定により病床の全部又は一部を除いて指定を受けたときは、その除外された病床を除く。以下「保険医療機関」という。)又は薬局(以下「保険薬局」という。)
療養の給付
市町村及び組合は、被保険者の疾病及び負傷に関しては、次の各号に掲げる療養の給付を行う。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者について第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている間は、この限りでない。
訪問看護療養費
市町村及び組合は、被保険者が指定訪問看護事業者(健康保険法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下同じ。)について指定訪問看護(同項に規定する指定訪問看護をいう。以下同じ。)を受けたときは、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員に対し、その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。
特別療養費
市町村及び組合は、保険料を滞納している世帯主(当該市町村の区域内に住所を有する世帯主に限る。)又は組合員(その世帯に属する全ての被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成六年法律第百十七号)による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付(以下この項及び第四項において「原爆一般疾病医療…
特別療養費
市町村及び組合は、前項に規定する厚生労働省令で定める期間が経過する前においても、当該市町村又は組合が保険料納付の勧奨等を行つてもなお保険料滞納世帯主等が当該保険料を納付しない場合においては、その世帯に属する被保険者が保険医療機関等から療養を受けたとき、又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは…
定義
この法律において「個人番号カード」とは、次に掲げる事項(外国人住民(住民基本台帳法第三十条の四十五に規定する外国人住民をいう。次項において同じ。)にあっては、第二号に掲げる事項を除く。)が記載され、第十六条の二第一項の申請の日において本人の年齢が主務省令で定める年齢に満たない場合を除き本人の写真が表示され、かつ…
略称規定第十三条第一項
国民健康保険組合(以下「組合」という。)は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する。
略称規定第三十六条第二項第一号
食事の提供たる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの(医療法(昭和二十三年法律第二百五号)第七条第二項第四号に規定する療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であつて、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月…
わかりやすく言うと
医療法の療養病床に入院して療養を受ける被保険者で、その療養を受ける際に六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である人のことです。この人が入院と併せて受ける食事の提供は、食事療養ではなく生活療養として扱われます。
略称規定第三十六条第二項第一号
食事の提供たる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの(医療法(昭和二十三年法律第二百五号)第七条第二項第四号に規定する療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であつて、当該療養を受ける際、六十五歳に達する日の属する月…
わかりやすく言うと
病院や診療所への入院とその療養に伴う世話や看護とあわせて行われる、食事の提供である療養のことです。ただし、療養病床に入院する、六十五歳に達する日の属する月の翌月以後の被保険者(特定長期入院被保険者)に係るものは除きます。
略称規定第三十六条第二項第二号
次に掲げる療養であつて前項第五号に掲げる療養と併せて行うもの(特定長期入院被保険者に係るものに限る。以下「生活療養」という。)
わかりやすく言うと
特定長期入院被保険者(療養病床に入院し、療養を受ける際に六十五歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者)が、病院や診療所への入院と併せて受ける、食事の提供と、温度・照明・給水に関する適切な療養環境の形成である療養のことです。療養の給付には含まれません。
定義第三十六条第二項第三号
健康保険法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養
わかりやすく言うと
厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養などで、療養の給付の対象にすべきかどうかを、適正な医療の効率的な提供の観点から評価する必要があるものとして大臣が定めるもののことです(健康保険法第六十三条第二項第三号)。患者申出療養は除きます。
定義第三十六条第二項第四号
健康保険法第六十三条第二項第四号に規定する患者申出療養
わかりやすく言うと
高度の医療技術を使う療養で、受けようとする人の申出に基づき、療養の給付の対象とすべきかどうかを適正な医療の効率的な提供の観点から評価する必要があるとして厚生労働大臣が定めるものです。療養の給付には含まれません(第三十六条第二項)。
定義第三十六条第二項第五号
健康保険法第六十三条第二項第五号に規定する選定療養
わかりやすく言うと
被保険者が選ぶ特別の病室の提供など、厚生労働大臣が定める療養のことです(健康保険法第六十三条第二項第五号)。
定義第三十六条第三項
健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関又は保険薬局
わかりやすく言うと
健康保険法第六十三条第三項第一号に定める保険医療機関または保険薬局のことで、厚生労働大臣の指定を受けた病院・診療所(指定から除かれた病床は含みません)または薬局を指します。
定義第三十六条第三項
保険医療機関等から療養を受けようとする者又は第五十四条の二第一項に規定する指定訪問看護事業者から同項に規定する指定訪問看護を受けようとする者が、市町村又は組合に対し、個人番号カード(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成二十五年法律第二十七号)第二条第七項に規定する個人番号カードをいう。)に記録された利用者証明用電子証明書(電子署名等に係る地方公共団体情報システム機構の認証業務に関する法律(平成十四年法律第百五十三号)第二十二条第一項に規定する利用者証明用電子証明書をいう。)を送信する方法その他の厚生労働省令で定める方法により、被保険者の資格に係る情報(保険給付に係る費用の請求に必要な情報を含む。)の照会を行い、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により、市町村又は組合から回答を受けて当該情報を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提供し、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から被保険者であることの確認を受けること
わかりやすく言うと
保険医療機関等で療養を、又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けようとする人が、個人番号カードの電子証明書を送るなど厚生労働省令で定める方法で市町村や組合に資格の情報を照会し、回答を医療機関などに伝えて、被保険者であることの確認を受けることです。
略称規定第三十六条第三項
被保険者が第一項の給付を受けようとするときは、自己の選定する保険医療機関等(健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関又は保険薬局をいう。以下同じ。)から…
わかりやすく言うと
電子資格確認(個人番号カードの電子証明書を送るなどして市町村や組合に資格を照会し、医療機関などで被保険者であることの確認を受けること)と、厚生労働省令で定めるその他の方法をまとめた言葉です。
定義第五十四条の二第一項
同項に規定する指定訪問看護
わかりやすく言うと
指定訪問看護事業者の指定に係る事業所が行う訪問看護のことです(健康保険法第八十八条第一項)。訪問看護とは、病気やけがで居宅で療養を続ける人(主治の医師が厚生労働省令の基準に合うと認めた人)に、看護師などが居宅で行う療養上の世話や必要な診療の補助で、保険医療機関などによるものは除きます。
定義第五十四条の二第一項
健康保険法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者
わかりやすく言うと
厚生労働大臣の指定を受けて訪問看護事業を行う者です(健康保険法第八十八条第一項)。訪問看護とは、病気やけがで居宅で療養を続ける人(主治の医師が厚生労働省令の基準に合うと認めた人)に、看護師などが居宅で行う療養上の世話や必要な診療の補助で、保険医療機関などによるものは除きます。