一氏名、商号又は名称及び住所

二法人にあっては、資本金又は出資の額

三前払式支払手段の発行の業務に係る営業所又は事務所の名称及び所在地

四法人（人格のない社団又は財団であって代表者又は管理人の定めのあるものを含む。）にあっては、その代表者又は管理人の氏名

五当該基準日における基準日未使用残高

六前払式支払手段の種類、名称及び支払可能金額等

七物品等の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品等の給付若しくは役務の提供を請求することができる期間又は期限が設けられているときは、当該期間又は期限

八前払式支払手段の発行の業務の内容及び方法

九前払式支払手段の発行の業務の一部を第三者に委託する場合にあっては、当該委託に係る業務の内容並びにその委託先の氏名又は商号若しくは名称及び住所

十前払式支払手段の発行及び利用に関する利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先

十一その他内閣府令で定める事項