第十七条（出入国在留管理庁長官に対する事実の申告の書面の記載事項）

一申告をする者の氏名及び年齢並びに入国者収容所等の名称

二申告に係る事実

三申告に係る事実があった年月日

四入国者収容所長又は地方出入国在留管理局長の教示の有無及びその内容

五申告の年月日