第三条（部外診療の承認の申請）

一医師等職員（法第五十五条の十七第一項に規定する医師等職員をいう。以下同じ。）の氏名、現住所及びその占める官職並びにその属する職務の級

二医師等職員の正規の勤務時間

三部外診療先及びその職名

四部外診療先における勤務時間、勤務の内容及び部外診療の予定期間

五医師等職員がその正規の勤務時間において、勤務しないこととなる必要の有無及びその内容

六医師等職員が報酬を得て、部外診療を行う場合には、その金額

七部外診療を必要とする理由

八その他参考となる事項