一氏名

二性別

三賃金計算期間

四労働日数

五労働時間数

六法第三十三条若しくは法第三十六条第一項の規定によつて労働時間を延長し、若しくは休日に労働させた場合又は午後十時から午前五時（厚生労働大臣が必要であると認める場合には、その定める地域又は期間については午後十一時から午前六時）までの間に労働させた場合には、その延長時間数、休日労働時間数及び深夜労働時間数

七基本給、手当その他賃金の種類毎にその額

八法第二十四条第一項の規定によつて賃金の一部を控除した場合には、その額